岳振东 刘福全 郭树奎① 王文学② 魏东升③ 赵洪伟
北京世纪坛医院介入治疗科 (北京市 100038)
[摘要] 目的 探讨不能手术切除的胃十二指肠恶性梗阻介入治疗的临床价值。方法 45例患者，均有明显的梗阻症状，其中胃窦及幽门梗阻17例，十二指肠梗阻22例，胃十二指肠吻合口梗阻6例。在X线透视监视下，经口腔置入自膨式金属内支架47枚，并对13例患者支架术后1~2周行局部动脉灌注化疗。结果45例患者中44例一次成功置放支架，一次性技术成功率为97.8%。支架置入后梗阻症状即可缓解，当日即能进软食，无严重并发症发生。随访日期2~15个月，患者平均生存5.5个月。结论 对于不能或拒绝手术的胃十二指肠恶性狭窄的患者，金属内支架置入是简单、有效、安全、创伤小的治疗方法。
[关键词] 胃十二指肠 恶性梗阻 支架 介入治疗
中图分类号：
Treatment of Malignant Gastroduodenal obstruction with Metallic Stents
Yue zhendong,Liu fuquan,Guo shukui ,et al. Department of interventional theraphy,Shi Ji Tan Hospital,Bei Jing
Abstract Objective: To explore the clinical value of interventional treatment to the inoperable malignant gastroduodenal obstruction. Methods: 45 patients with the symptoms of obstruction, including 17 with pyloric antrum obstruction, 22 with duodenum obstruction, 6 with stenotic gastroenterostomy. Under fluoroscopic guidance, 47 metallic self-expanding stents were implanted orally, TAI( transcatheter arterial infusion)was performed for 13 patients after 1~2 weeks Results: 44 patients were implanted successfully, The technical success rate was 97.8%. Immediate relief of obstruction was observed and all patients were able to take soft food, no severe complications occurred. The follow-up period was 2 to 15 months ,and the mean survival period was 5.5 months. Conclusion: The implanation of metallic self-expanding stents was a simple effective and safe method for the patients of inoperable malignant gastroduodenal obstruction.
Key words gastroduodenal malignant obstruction stent
interventional theraphy
通讯作者：岳振东 yzddhd@sina.com
静脉内营养、胃肠减压或小肠造瘘等，生活质量严重下降。而这类患者多数为肿瘤晚期，不能耐受或不宜行手术切除或胃空肠吻合改道。自2003年3月~2005年10月，我们应用经口腔金属内支架植入结合局部动脉灌注化疗，取得了较好的临床效果。
1 材料与方法
1.1临床资料
本组45例，男性20例，女性25例；年龄56~91岁，平均年龄69岁。45例患者均行胃肠造影和（或）胃镜检查，临床诊断恶性肿瘤。其中胃窦癌17例、胃癌术后吻合口复发6例、胰头癌16例、胆管癌4例、十二指肠肿瘤2例。以上所有病例均出现梗阻症状，表现为上腹部胀痛、顽固性呕吐、泛酸、不能进食等，行静脉内营养、胃肠减压，生活质量下降。
1.2方法
1）应用超滑导丝，经胃肠减压管或在5F蛇管的引导下，通过狭窄或闭塞段，达十二指肠远端或空肠内。
2）经导管交换导丝，将260cm超硬导丝远端置空肠内。
3）应用不同直径的球囊导管，对病变部位进行预扩张。
4）根据病变的范围和狭窄程度，置放不同直径和长度的金属内支架，选用支架直径20mm、长度40~60mm，对于预期存活>3个月的患者，应用带膜金属内支架。
5）经造影管或胃管注入造影剂观察支架的位置及开放和通畅情况。
6）对于支架植入后能进食及体力体重恢复满意者，1~2周后行动脉灌注化疗，本组对13例患者进行选择性腹腔动脉、胃十二指肠动脉或肠系膜上动脉插管化疗，应用药物为吡柔比星30~50mg、拓喜20~30mg及5-FU 500~1000mg，条件许可者3周重复，其中化疗一次者6例、两次者5例、三次者2例。
1.3随访
支架植入术后1个月内查腹部平片，观察支架有无移位、打折等情况。间隔1~2个月电话随访进食情况及生存情况。
2 结果
2.1支架植入成功率
本组45例患者中，44例成功置入支架，共置入支架47枚，一次性手术成功率为97.8%。1例未成功者为十二指肠恶性梗阻，透视下导丝未能通过狭窄段，次日在胃镜引导下导丝仍不能通过，手术未成功。其中3例患者病变范围较长或多处狭窄，各置入2枚支架。
2.2近期临床效果
所有44例成功置入支架的患者，注入造影剂后显示：支架位置正常、管腔通畅，胃肠减压管拔除后，呕吐症状即可缓解，泛酸、腹胀等症状当日能缓解并能进流食。术后近期主要并发症为上腹部疼痛不适及黑便，经对症止痛及应用止血药物后一周内好转（图1~5）。
2.3随访情况
术后一个月内腹部平片检查，无支架移位、脱落及打折等现象出现。13例动脉化疗的患者未出现明显不良反应。随访日期2~15个月，1例已经生存15个月，且能正常进流食，平均生存5.5个月（见表1）。随访期间未发现支架再狭窄等情况。
表1 45例支架置入患者生存情况 例（%）
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生存期
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1~3个月
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4~6个月
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7~9个月
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10~12个月
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13~15个月
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生存例数
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4 (8.9%)
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29 (64.4%)
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8 (17.8%)
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3 (6.7%)
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1 (2.2%)
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3 讨论
胃十二指肠恶性病变引起的梗阻临床上常见，由于多数患者已是肿瘤晚期，而且因营养缺乏身体虚弱，往往失去手术切除的机会。传统的外科治疗方法是姑息性小肠造瘘术、胃空肠吻合改道术等，这类手术创伤较大且并发症多[2]，部分患者不能耐受。自20世纪90年代开始报道的采用自膨式金属内支架姑息治疗胃十二指肠恶性梗阻[3]，迅速有效地开通了患者自然的进食通道，缓解了症状，提高了生存、生活质量，取得了较外科手术及静脉营养更好的治疗效果。
虽然金属内支架治疗血管、胆道、气管及食道的狭窄在临床上已经广泛应用，技术已经相当成熟，疗效肯定。但是胃十二指肠恶性梗阻的金属内支架治疗较食道支架相比远没有被广泛接受[4]。胃十二指肠支架植入的方法与食管支架大致相同，由于胃的容积较大，导管、导丝在胃内盘曲，通过狭窄段困难，操作复杂，以及初期缺少胃肠道专用支架和释放系统等原因，使金属内支架治疗胃十二指肠恶性梗阻的发展相对缓慢、临床应用不普及且相关文献报道不多[5]。
该技术成功率的关键是导丝能够顺利通过狭窄或闭塞段，操作时间要尽量缩短，因为胃腔充满气体明显扩张时不能提供足够的机械支撑，使导丝通过幽门或吻合口比较困难，有时内窥镜引导能够缩短导丝通过狭窄段的时间，但多数情况下只有X线透视引导就足够了[6]。我们选用不同形状的或者具有相当硬度、易控制的导引导管帮助，防止导丝在胃内弯曲，依靠X线透视使导丝通过幽门和胃十二指肠吻合口。通过本组病例，我们认为：绝大多数情况下导丝通过狭窄段难度不大，而对于部分严重的十二指肠梗阻的病例，由于肠管的迂曲和粘连等原因导丝通过有很大难度，即使在内镜直视下也不容易成功。在X线监视下，经胃镜行微波烧灼或应用射频烧灼，形成小通道使导丝通过，可提高这部分患者的手术成功率[5，7]。
由于胃和十二指肠在走行上有一定的弯曲度，使用的支架必须有较好的纵向顺应性和一定的扩张力。否则，支架太硬可能导致压力性溃疡甚至穿孔，扩张力不够则影响支架的通畅[8]。普通网状支架释放容易且不易移位，但肿瘤组织可通过支架的网眼引起再狭窄，带膜支架远期效果好、不易引起再狭窄，但释放阻力较大且容易移位，在选择金属内支架时我们同意以下意见：预计患者能存活3个月以上的用带膜支架，否则就用普通网状支架[9]。因此，选择合适的支架对患者的预后以及减少术后并发症具有重要意义。
该技术支架植入经口或鼻等正常生理管道进行，减少了创伤，提高了患者的耐受性，因而不易发生严重并发症，常见的并发症为疼痛、反流、出血及支架移位等[10]。本组病例的并发症之一为术后上腹部胀痛不适，考虑与支架挤压周围组织有关，多数不需要特殊处理，少数给予对症止痛；并发症之二为黑便，多数出血量较少，可以临床观察或适当应用止血药物可缓解。
本组病例效果满意，未发生支架再狭窄及支架移位现象，平均生存期5.5个月，略高于有关报道[6，9]，可能与支架术后的抗肿瘤治疗有关。动脉灌注化疗明显提高了局部的药物浓度，从而提高了疗效、不良反应小，并使晚期患者能够承受。因此，支架植入配合局部动脉灌注化疗为胃十二指肠恶性梗阻患者提供了简单、有效、安全的治疗手段，同时提高了患者的生活质量。
参考文献
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8 李天晓，韩新巍，马文章，等. 胃十二指肠良恶性狭窄的内支架治疗[J]. 中华放射学杂志，1998，32（10）：658~660
9 林含舜，曹美萍，李军苗. 金属内支架植入治疗胃窦幽门恶性狭窄[J]. 介入放射学杂志，2005，14（1）：79~80
10 程英升，杨仁杰，李明华，等. 消化道良恶性狭窄或阻塞的介入治疗[J]. 世界华人消化杂志，2002，10（9）：1111
作者单位：100038 北京市 北京世纪坛医院介入治疗科（岳振东 、刘福全、赵洪伟）;
(1)内蒙古通辽市扎鲁特旗人民医院放射科（郭树奎）；(2)吉林省辉南县医院介入科（王文学）；(3)内蒙古通辽市医院导管室（魏东升）。
图片
图1 图2
图3 图4
图5
图片说明
图1 胃十二指肠吻合术后患者，吻合口明显狭窄。
图2 同一患者金属内支架植入后，仰卧位显示支架位置良好，狭窄基本消失。
图3 同一患者金属内支架植入后，造影剂通过顺利。
图4 幽门恶性梗阻患者，造影剂不能进入十二指肠。
图5 同一患者，金属内支架植入后表现，造影剂通过支架进入肠道。
