探讨三种栓塞剂行子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床价值
岳振东 王文学 刘福全
[摘要] 目的 评价三种栓塞剂联合应用栓塞子宫动脉治疗子宫肌瘤的临床价值，寻找理想的栓塞剂及使用方法。方法 对46例有症状的子宫肌瘤患者，行双侧子宫动脉造影，根据血供情况经导管向双侧子宫动脉注入平阳霉素碘油乳剂、真丝线段及明胶海绵进行栓塞。结果 子宫肌瘤血供丰富，多数由双侧动脉供血，栓塞术后3、6个月B超检查肌瘤体积均明显缩小，月经周期恢复正常、月经量恢复正常或减少占96.7%，腹痛、贫血等症状明显改善，尿频、排尿障碍、便秘等压迫症状也有不同程度的缓解。结论 三种栓塞剂联合应用栓塞子宫动脉治疗子宫肌瘤效果好且廉价、安全，值得推广。
[关键词] 子宫肌瘤； 栓塞剂； 子宫动脉
Uterine artery embolization in the treatment of uterine fibroids using triple embolic agents.Yue Zhendong,WANG Wenxue,LIU Fuquan.Deparment of Radiology and Intervention, Beijing General Railway Hospital,Beijing 100038,China.
[Abstract] Objective To study the clinical value of interventional therapy of uterine arterial embolization with triple embolic agents for treating uterine fibroids. Methods Superselective angiography was performed in 46 cases with symptomatic uterine fibroids, then pingyangmycin-lipodol emulsion (PLE) silk particles and gelatin sponge were infused into the bilateral uterine arteries for embolization according to the blood supplies of the fibroids. Results Most uterine fibroids were supplied by bilateral uterine arteries, follow-up study of B-ultrasonography showed the volume of the fibroids decreased 48.8% after 3 months and 63.3% after 6 months（p<0.01），menstrual cycles returned to normal and menorrhagia was recovery to normal or decreased significantly in 96.7%of all 46 patients, clinical symptoms were improved. Conclusion Uterine arterial embolization with the combinative usage of PLE silk particles and gelatin sponge for treating uterine fibroids was safe cheap and effective.
[Keywords] Embolic agents; Uterine fibroids; Therapeutic;
Interventional.
对子宫肌瘤传统的治疗手段有肌瘤摘除术、全子宫切除术及激素治疗等，但创伤大或副作用较重。近几年，引起国内外学者关注的子宫动脉栓塞术（Uterine Arterial Embolization,UAE）治疗症状性子宫肌瘤，取得了良好的效果，但栓塞剂的应用不尽一致，理想的栓塞方案尚未确定⑴。我们选择三种廉价的栓塞剂行子宫动脉栓塞术治疗有症状的子宫肌瘤，通过临床应用取得了明显的效果，现报道如下。
材料和方法
一、临床资料
本文病例来自2001年10月~2003年3月间，具有完整的临床资料和随访结果，本组46例子宫肌瘤患者，均为已婚女性，年龄平均39岁，最小29岁，最大50岁。所有病例均有程度不同的临床症状或体征，其中经期延长或经量增多30例，贫血14例，血红蛋白65~
二、栓塞剂
应用三种栓塞剂：①平阳霉素碘油乳剂(Pingyangmycin lipiodol emulsion,PLE)：将8~16mg
平阳霉素用少许造影剂溶解后加入到6~15ml超液态碘油中反复抽吸充分乳化备用。②真丝线段：手术用7号丝线剪成
三、栓塞方法
术前进行常规检查，手术避开月经期，应用Seldinger技术经皮穿刺股动脉插管，将4FCROBA导管分别置于双侧髂内动脉造影后，经超滑导丝行双侧子宫动脉超选择插管。根据病灶的大小和血供情况每侧注入平阳霉素碘油乳剂3~8ml，当病灶内碘油均匀积聚或病人有疼痛不适则停止注射，随后注入适量丝线至血流停止或显著减慢，最后后撤导管至子宫动脉开口处注入明胶海绵颗粒。栓塞后重复双侧髂内动脉造影，证实双侧子宫动脉不再显影则停止操作，拔管加压包扎，压迫止血。
四、术后观察与随访
术后住院观察2~5天，并随访1~6个月，了解月经变化、贫血情况、疼痛及压迫症状的变化，并分别于术后3、6个月B超复查肌瘤大小变化。
结果
一、血管造影表现
46例患者中有44例双侧子宫动脉均参与肌瘤的供血，双侧子宫动脉迂曲增粗，肌瘤内见增生紊乱的血管影，实质期造影剂染色较深。本组2例肌瘤仅有单侧子宫动脉供血，占4.3%（2/46），两例均为单发的、较大的、偏向一侧的浆膜下肌瘤，此时供血的子宫动脉粗大、走行迂曲分支增多，而对侧子宫动脉细小、规则。
二、月经变化
30例月经不正常患者治疗后当月或第二个月经量均有不同程度的减少，其中包括5例长期阴道不规则流血、贫血严重的患者。术后6个月所有患者月经周期恢复正常，月经量恢复正常或减少29例，仅有1例经量仍较大，此病例仍在观察中。临床月经恢复正常率达96.7%（29/30）。
三、其他临床症状的变化
有痛经及下肢或腰背部疼痛表现的17例患者，治疗3~6个月后症状消失13例，余4例均有不同程度的缓解。9例以压迫症状为主要表现的患者，6例为浆膜下肌瘤，3例为多发性肌壁间肌瘤，治疗2~6个月，尿频 、尿不尽及便秘等症状7例基本消失，2例有所改善。14例肌瘤患者术前不同程度贫血，其中血色素最低者仅
四、子宫肌瘤大小的变化
栓塞后复查B超，子宫体积及肌瘤体积均有不同程度的缩小，术后3个月、6个月子宫肌瘤体积与术前体积进行比较（多发肌瘤以最大者为准），平均缩小分别为48.8%、63.3%（P〈0.01）。
五、术后反应及并发症
下腹部疼痛是最常见的术后反应，发生率为89%（40/46），但疼痛程度患者能够忍受，一般在术后1小时内出现，持续2~5天不等，其中6例疼痛发生于术后第二天，8例疼痛时间较长，持续达1~3周。其它术后反应较少见且不严重，如发热8例，体温在37.8~
讨论
子宫动脉栓塞术（UAE）治疗有症状的子宫肌瘤，自1995年Ravina首先报道并取得成功以来⑵，此项技术逐渐被越来越多的医生和病人所接受。该技术的原理是选择有效的栓塞剂，使子宫动脉被栓塞后，肿瘤的血供永久阻断，使肿瘤体积缩小达到治疗目的。因此，在栓塞双侧子宫动脉的治疗过程中，栓塞剂的选择很重要，它是保证该疗法取得成功并减少并发症发生的关键。
目前，国内外在栓塞剂的选择应用上意见不一，没有统一方案，国外学者多用聚乙烯醇微粒，但选择颗粒的大小也不一致，从150μm到700μm不等⑶，国内学者选用的栓塞剂种类比较多，除聚乙烯醇外还有真丝线段、无水乙醇、平阳霉素碘油乳剂、明胶海绵、钢丝弹簧圈及白芨粉等等。聚乙烯醇因价格昂贵，国内医院不能普遍应用。有人选用无水乙醇作为栓塞剂⑷，无水乙醇具有强烈的蛋白凝固性坏死作用，造成靶血管永久性闭塞，但作为液体栓塞剂，在栓塞过程中容易造成返流误栓，产生梗死性坏死及脓肿形成等严重的并发症，应谨慎选用。明胶海绵易被组织吸收，钢丝弹簧圈不能栓塞末梢血管，均不能单独应用于子宫肌瘤的动脉栓塞治疗，国内有的作者在多种栓塞剂的应用方面已经作了有益的探索⑸。
碘油平阳霉素乳剂栓塞子宫动脉治疗子宫肌瘤已有不少报道，平阳霉素局部注射治疗体表血管瘤,如口腔颌面部海绵状血管瘤取得了满意的效果(6)。碘油作为化疗药物的载体使药物能较高浓度长时间贮留于肿瘤组织内缓慢释放，增加了药物作用时间和局部浓度，平阳霉素作为广谱抗肿瘤药物，可抑制肿瘤DNA的合成，局部达到一定浓度时可破坏血管内皮，作用于小动脉称为祛血管作用，因此碘油平阳霉素乳剂选择性沉积于肌瘤组织内发挥缓慢的、持久的作用⑺。但作为末梢栓塞剂，碘油平阳霉素乳剂的用量不宜过大，因为①术后疼痛的程度与PLE的用量成正相关，②PLE进入正常子宫组织或髂内动脉其它分支引起相应的并发症，③平阳霉素本身具有副作用。我们的经验是：PLE在肌瘤内均匀分布、或病人有疼痛感时则停止注射，然后注入丝线适量至血流明显减慢或停止。
真丝线段具有取材方便、价廉、栓塞永久等优点，已用于子宫肌瘤的栓塞治疗并取得了明显的效果⑻，但丝线摩擦系数大，注射时易引起导管堵塞，且作为较大的颗粒栓塞剂（直径
明胶海绵作为中期栓塞物，易被组织吸收，因而不能单独应用于子宫肌瘤的栓塞治疗。而在联合栓塞过程中，在退管过程中应用明胶海绵较粗大颗粒栓塞子宫动脉主干是很有必要的，既可以弥补丝线栓塞的不彻底，同时减少了血流对丝线和碘油的冲刷，防止血流再通。
术前双侧髂内动脉或子宫动脉造影，除了对子宫肌瘤进一步明确诊断外，其主要目的在于了解子宫及肌瘤的血供情况及有无与子宫动脉共干的其它盆腔动脉，避免异位栓塞引起的严重并发症。子宫肌瘤血供丰富，多数由双侧子宫动脉在病灶部位交织成杂乱的血管网，因此，双侧子宫动脉均应进行栓塞。本组两例患者造影发现仅一侧子宫动脉参加肿瘤供血，但手术过程中对非供血动脉也适当进行栓塞，避免该动脉恢复对肌瘤的供血而影响远期疗效。
术后疼痛是此技术最常见的反应，也是制约该技术更大规模应用的因素之一，因此，在保证疗效的前提下减轻疼痛成为要解决的课题，病人自控麻醉（PCA）已证明具有良好的止痛效果，国外有的已经常规应用于子宫动脉栓塞的病人，国内也有这方面的报道⑼。此外，对两侧子宫动脉采用两次栓塞法，以及选用适当的栓塞剂并合理应用也能减轻术后疼痛。
参考文献
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作者单位：100038 北京铁路总医院介入放射中心（岳振东、刘福全）；吉林省辉南县医院介入科（王文学）。
